摘要：通过对作为社区医疗机构的社区医院和健康小屋的研究和探讨，总结归纳了两者的特点、现状和异同，以及两者目前存在的一些问题，并探讨了针对这些问题可能的解决方法，指出了在新的信息化医疗体系中，电子健康档案的重要性以及其对于解决社区医疗机构现存问题的帮助。
关键词：社区医院；健康小屋；电子健康档案；物联网
0 引言
我国的城镇医疗卫生改革明确提出，要大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能。社区医院和健康小屋都是社区的卫生医疗服务机构，社区医院可以为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务，大力发展社区医院能够缓解患者的就医压力和大医院的医疗服务压力。健康小屋是卫生部门根据控制慢性病，解决人们的不良生活方式提出来的，是将传统的医生管理病人模式转变成医患结合、病人自助和主动参与的新的管理模式的一种新的尝试。作为医疗健康体系的基层机构，社区医院和健康小屋承担着联系居民和大型医院的纽带作用，但是，目前的社区医疗机构所存在的一些问题，导致其不能很好地实现其功能，本文试图从物联网技术的角度去探求其解决的方法。
1 社区医院和健康小屋
1．1 社区医院
社区医院的主要功能有两块：一个是基本医疗，一个是公共服务。从理论上来说，社区卫生服务机构可以为居民提供低价、就近、方便、快捷的医疗卫生服务，从而吸引居民到社区卫生医疗机构就医，分流小病病人，进而实现有限医疗资源的最大化合理配置。随着老龄化社会的到来，对社区医院的需求将进一步得到增强，这将推动社区医疗机构的发展和完善。
但是，通过对社区医院现状的调查分析，其结果并不如预期那样乐观。据相关调查显示，有超过半数的居民表示，如果生病的话不愿去社区医院就诊。其中的原因，不外乎对人和软硬件资源的不放心；对医生的资质和水平不放心；对简陋的设备和松散的管理不放心。
总结起来，社区医院发展的问题主要有以下几点：
一是缺钱、缺资源。社区医院的资金来源多是财政性投入与营业性收入相结合，但是，目前许多社区医院处于亏损状态，筹资渠道有限，经费不足，医疗保险与社区卫生组织服务项目匹配性不强等种种原因造成了这一现状。
二是缺人才、缺管理。好的医生大多集中在大医院。老百姓不愿去社区医院看病，关键是社区医院医疗水平低下，缺乏高素质的全科医师。观念、约束和激励方面的缺失共同造成了这一问题。事实上，不仅居民普遍认为好医生都在大医院，而且医生也普遍认为好岗位都在大医院；另外，收入上的差异对比也是促成医生都往大医院跑的重要因素之一。
三是缺乏信任。在患者固有的就医观念里已对大医院形成心理依赖。根据调查显示，本来三级医院65％的门诊病人和77％的住院病人均可分流到社区卫生机构，但大家还是一窝蜂地涌向大医院，社区医院分流轻微病患的作用并没有得以实现。
1．2 健康小屋
健康小屋是设立在社区内，为社区居民提供一系列健康服务和咨询的场所。健康小屋面积不大，通常为20～30平方米，通常会配备一些体质检测的设备(如身高仪、体重仪、血压仪、肺功能仪、血糖监测仪等)，通过使社区卫生服务和居民健康管理紧密结合，形成由患者、卫生保健机构、社区和政府共同参与的慢性病全程干预新模式，实现社区卫生服务逐渐从发病后管理向发病前管理转变，从单纯服务向全程健康干预转变。健康小屋的开设主要有以下几个目的：
(1)普及慢性病防治的相关知识；
(2)指导和培养人民群众健康的生活方式和健康意识；
(3)配合基层医疗机构的慢性病管理工作，促进预防控制疾病的发生发展；
(4)形成一套以“医患合作、人机互动、健康自理”为核心的行为干预服务模式。
健康小屋可以说是社区医院在公共服务方面的一个强化版本，但在实际操作中，由于各方面的原因，健康小屋更多地是作为免费体检站这样一个概念而存在的。体检设备是健康小屋不可或缺的一部分，但更重要的是要给人们提供一个防患于未然的方法。事实上，提供健康生活的指导和健康观念的培养才是更重要的。
健康小屋的公益性特点，让民众能够免费享受到健康服务，这是其受民众喜爱的主要原因：但是另一方面，非营利性也是导致其诸多问题的一个重要原因。实际上，健康信息化的技术已经得到了长足的发展，如Intel、IBM等已经给出了比较成熟的解决方案，但是，出于成本的考虑，健康小屋往往无法利用这些成熟的健康信息平台。参考各地方政府的健康小屋招标文件可以发现，基本上都是以体检设备为主，或者再加上一套简单的软件系统，有些招标文件中甚至直接要求是自助体检系统。以此为导向所建立起来的健康小屋，本身就只能是作为一个体检小屋来使用。
另外，健康小屋虽然是以居民主动参与作为其特点，但是却离不开专业的医务人员。首先，对健康小屋里的这些设备的使用和维护，并不是单单由社区居民自理就可以的，而是需要专业医务人员来参与的；其次，对于居民体检数据的分析和解释，也是需要由专业医务人员来提供的。而在专业人员配备方面，很多健康小屋做得并不到位。
1．3 健康小屋方案
目前的健康小屋方案供应商主要有两类：一类是体检设备或医药生产厂家；另外一类为医学物联网企业。
第一类供应商利用其在医疗行业的优势，结合自己原有的产品，以健康小屋为契机来推广自己的产品。这类企业的代表如健康小屋原型的发起者——拜耳医药保健有限公司，以及生产体检设备的北京东华原医疗设备有限责任公司等。
以拜耳健康小屋为例，该类健康小屋主要依附于社区医院，以体检、健康知识讲座为主要服务内容，通过让居民全面了解糖尿病等慢性疾病的防护知识，加强他们的自我管理能力。
此类健康小屋由于投资方关注点在于自身产品的销售，因而并没有将信息化作为健康小屋的构建重点，因此，此类健康小屋通常不具备或者只具备简单的信息化系统和自助服务系统。
第二类供应商所关注的是通过物联网技术来服务医疗卫生行业，该类企业不仅从事信息化系统的开发和集成，而且具有一定的医疗设备开发、生产与经营的能力。此类企业提供的解决方案通常能够自行生产健康小屋方案中所需的部分医疗设备，并且在系统开发的时候，结合自己的这些产品，选择更为合理的技术方案并可使得体系整合度更高。该类企业有诸如深圳市新元素医疗技术开发有限公司、无锡矽丰信息科技有限公司等。
此类健康小屋供应商由于同时负责信息化系统和设备的开发，因此针对性更强，搭配更为灵活，可以根据具体需要提供个性化的解决方案。但另一方面，由于该行业处于成长初期，目前总体的研发水平还不足以建立起能够和IT企业产品相媲美的信息系统，因此，其所实现的方案往往具有一定的局限性和自闭性，在信息的传播和共享上具有一定的缺陷。
2 现状和问题
实际上，目前的健康小屋功能并没有得以充分、全面的阐释和实现。这主要存在以下几个问题：
2．1 健康状况评估停留于数据
健康小屋的使用者通过各种测量设备，虽然可以获得个人各项生理指标的检测数据，但对这些科学数据进一步的分析和解读不够。其原因主要是健康小屋的初衷之一就是自助化，专业医务人员的介入不够，并进而导致使用者对自己健康状况的认识产生一定的障碍。
解决这个问题有两条途径：一是增加医务人员在健康小屋的的参与度；二是增强系统对健康数据智能解读的能力。第一条途径需要人力和财力方面的投入，会加剧社区医院本来就人员不足的压力，另外也不符合健康小屋自助化的特点。从长远来看，第二条途径是必由之路。
要实现健康小屋的自助化，不仅仅是检测设备的使用自助化，而且要提高健康数据解读的自助化，即系统能够根据体检数据来进行分析和解读，这就涉及到了人工智能方面的技术，需要构建专家系统来作为数据分析的基础。而要构建此类医学专家系统，又离不开电子健康档案的标准化。只有在对大量的标准化健康档案数据进行分析和归纳的基础上，才有可能形成具有实用价值的健康数据分析逻辑。
2．2 电子健康档案的标准化尚未完成
由健康小屋的发起初衷，慢性病防治和健康生活观念养成是其主要目的，因此，必须建立完善的健康档案管理系统，来跟踪居民的生理状况走向并给出相应的建议和措施，以达到防患于未然而非被动治病的目的。同时，居民的健康档案作为其个人在各级医疗机构就诊治疗时的重要资料，对医生在诊断病情时有很大的帮助。要达到以上目的，必须确保已经实现了电子健康档案标准化这一前提，因为只有保证了电子健康档案的标准化，才能实现这些健康信息在不同组织机构间的大范围传播和共享。
我国早在2009年就颁布了《健康档案基本架构与数据标准》，用以指导建立全国统一的、标准化的居民健康档案，但是现阶段，不同地区、不同机构各自所采用的系统中，健康档案的实现仍然不尽相同，因此，行业内应尽快统一健康档案标准，并将该数据标准纳入健康小屋系统之中。
2．3 健康信息的资源共享不足
当然，导致健康信息资源共享不足问题的一个主要原因是上面提到的电子健康档案的标准不统一。但是，另一方面，这也和目前健康小屋方案所采取的信息系统的局限性有关。应该将健康小屋信息系统从封闭的局域网络构架向与因特网实现对接的方向转换，从而实现健康信息更大范围的融合和利用。
2．4 健康小屋的可持续发展问题
目前，健康小屋的产生方式主要有两类：一类是医药、医疗器械类厂家和社区医疗机构合作，此类健康小屋由于有厂家的支持，作为其产品推广的一个点，可以避免出现后续资金不足的状况；而另一类，也是目前主要的，是由当地政府部门出资作为公益项目兴建的，但由于经验和各方面估计不足，往往会导致因后续资金不到位而使健康小屋无法正常运作的结果。如何在保证公益性的前提下，实现健康小屋的收支平衡，从而避免出现无以为继的窘境，这也是需要各方面一起探讨和解决的一个问题。
3 结语
作为社区医疗体系的一部分，无论是社区医院还是健康小屋，都面临着一个相同的问题，那就是功能定位和筹资机制的匹配问题。而要真正实现并增强它们各自的功能，必须加强社区医疗与更大范围医疗体系的融合，最主要的就是健康信息的融合。通过保证大型医院和社区医疗机构间健康信息的互通互用，不仅能促进居民对于社区医疗的信心，而且也有益于提高无论是在大型医院还是社区医院的就诊效率，也只有保证了这种健康信息的通用性，才能真正发挥健康小屋自助、智能的特点。
建立实用共享的医药卫生信息系统是新医改提出的工作目标之一，要实现健康信息在整个医疗体系的自由流通，标准化电子健康档案的建立是一个基础，因此，笔者认为，当务之急是要尽快建立并推广应用统一的电子健康档案标准。目前，我国虽然已经提出了健康档案的规划和标准，但是，要实现真正实用、通用的电子健康档案，还要克服很多困难。这些困难不仅仅是技术上的，因为这是一个覆盖诸多行业的整体工程，所以需要众多的相关利益方共同作出合作与努力。我们相信，随着医改的深入，基于统一的电子健康档案的医疗卫生平台将会成功搭建起来，在此基础上，包括社区医院和健康小屋等社区医疗服务机构的功能将得到更好的发挥。