一、事故概况
某厂#1机组负荷130MW，汽包水位自动调节正常，执行机构开度65%。在7:20:32左右，运行发现#15给水泵转速突然往下，同时由于给水泵模拟量手操站输出与给水泵液偶执行机构偏差大（大于10%自动跳出），给水自动调节跳至手动。#15给水泵转速最低降至1670r/min，液偶执行机构从60%左右降至5%左右，汽包水位迅速下降。7:20:54左右，运行人员在就地逐渐开大执行机构，至07:22:12执行机构开至12%，但汽包水位已降至－225.72mm。运行继续开大勺管，但未能使水位停止下降，至07:22:20，MFT动作，首出原因为“汽包水位低”，此时执行机构开度为67%。
后经热工工程师检查，DCS系统工作正常，汽包水位测量信号正常，调节器没有发出指令关勺管，运行也没有操作液偶执行机构。因此，热工工程师判断是AO信号回路有问题。进一步检查，发现#12泵液位执行机构AO通道信号隔离器的24V 直流电源接线处有松动现象，对接线进行紧固后，控制回路恢复正常动作，故障成功排除。
二、故障原因分析
由于选用的执行机构与DCS的输出信号不匹配，因此在DCS的模拟量输出回路和执行机构之间加装了信号隔离器，信号隔离器的供电电压为24V DC，通过24V电源供电，当电源消失时，执行机构从当前位置关至0。因此，这次故障的原因是由于信号隔离器的电源接线松动，使信号隔离器电源消失，从而引起执行机构误关。
三、采取的防范措施
机组大小修时，应对DCS柜端子进行紧固。紧固端子的工作项目，已由热工点检列入每次大、小修的工作计划，今后应严格执行。
对信号隔离器进行冗余供电，确保不失电。生产部已完成了对信号隔离器进行冗余供电的改造，确保不失电。
四、专家意见
由于接线和通讯电缆接头（包括信号隔离器接线端子）松动，引起的热控设备异常现象已多次发生。这表明：经过一段时间以后，原先紧固的接头和接线，可能会因气候、氧化等因素而引起松动。为避免此类故障的发生，专家建议：在机组检修中，应将热控系统所有重要保护回路的接线和通讯电缆接头紧固工作列入检修项目，并进行抽查验收。
近几年来，因电源异常引起热控系统的故障次数呈上升趋势。建议对热控系统的电源回路进行全面检查，对不可靠处列出整改计划，利用停机机会完成整改，确保热控电源回路的冗余可靠。